紹介状をお持ちの初診の方のみ 申込みが可能です。

必須お名前

お名前は全角でご入力ください
必須フリガナ

フリガナは全角カタカナでご入力ください
必須性別
必須生年月日
必須電話番号

 半角数字でご入力ください

※必ず日中(13:00~16:00)に連絡がつく電話番号をお願いします

必須メールアドレス(誤入力にご注意ください)

 半角英数字でご入力ください。


必須紹介元病院名
紹介状の宛名診療科名

医師指定:

医師指定有りの場合:医師名

CD-ROM等メディア:

  

 ※初診予約センター電話番号:03-6807-6360
  平日 9時~16時30分
  土曜 9時~12時30分
  (第3土曜・本学創立記念日 12月5日・年末年始を除く)


前の注意事項ページに戻る  HOME