診断書・証明書等の申請について

各種診断書・証明書等の申し込みは、１階書類窓口（７番）にて受付しております。

受付場所	１階　書類窓口（７番）
受付時間	平日（月～金）： 9：00～16：30 土曜日： 9：00～12：00（第3土曜日を除く）
問い合わせ	平日（月～金）13：30～16：30　　　 TEL　03-3857-0111（代表） 音声ガイダンスでご案内します。 まず番号１（患者さん/ご家族の方からの問い合わせ）を選択し、 次に番号５(書類に関すること）を選択してください。

申込方法

書類窓口にて「診断書等書類作成申込書」に必要事項をご記入の上、申し込みください。
お電話、郵送での申し込みは、ご本人確認ができないため行っておりません。

１．ご本人による申し込みの場合

1. 診察券
2. 健康保険証

２．ご家族による申し込みの場合

1. 患者さんの診察券
2. 患者さんの健康保険証
3. 申し込みされる方の身分証明書

３．保険会社などの代理人による申し込みの場合

1. ご本人から申し込み者への同意書（委任状）
2. 申し込みされる方の身分証明証書
3. 同意書（委任状）PDF

　※ 平日の12時から14時と土曜日は、窓口が混みあいますので避けて頂きますようご協力お願いいたします。

身分証明書となるもの

• 健康保険証、運転免許証、パスポート、マイナンバーカード等

※書類の申し込み後、診断書等書類作成申込書の控えをお渡しします。
控えは、書類を受け取るときに必要となりますので、大切に保管してください。

申し込みをするにあたっての注意点

• 書類の種類によっては、事前に医師の了解が必要となり、お取り扱いできない場合もありますので、予めご了承ください。
• 作成には3週間から4週間ほどかかります。余裕をもって申し込みしてください。
• 複数科の文書作成については、原則、各診療科単位での作成となります。
• 書類作成後の患者さん都合によるキャンセル、及び返金には応じかねます。

受け取り方法

1. 書類窓口にお越しください。
2. 書類窓口に「診断書等書類作成申込書（患者控え）」と、申し込み時にご提示いただいた患者さんご本人の診察券やご本人と確認できるものもご提示ください。

※郵送での受け取りを希望される場合は、申し込み時に書類窓口でご相談ください。

• レターパック（赤：520円）をご購入いただき、宛先の記入をお願いします。
• 書類が完成しましたら、レターパックで発送します。

主な文書料金

文書の種類	料金（消費税込み）
医療費証明書	2,200円
院内様式診断書	4,400円
出産手当等に係る文書	3,300円
小児慢性・特定疾患公費申請に係る文書	3,300円
年金・障害申請に係る文書	6,600円
英文診断書（英文紹介状）に係る文書	11,000円
生命保険会社に提出する文書	8,800円
自賠責関連（診断書・明細書・後遺障害診断書等）	各7,700円

令和5年8月現在